Congress Registration Form – International College of Iridology

Congress Registration Form /
Forma de Inscripción al Congreso

October 20-23, 2023 at the Orlando Airport Marriott Lakeside Hotel in Orlando, Florida, USA. /
Del 20 al 23 de octubre de 2023 en el Orlando Airport Marriott Lakeside Hotel en Orlando, Florida, EE. UU.

If you encounter any issues while registering or need to make any changes please email [email protected] with screenshots if possible or call or send a WhatsApp message to our office at +1 (828) 926-6100. /

Si encuentra algún problema al registrarse o necesita hacer algún cambio, envíe un correo electrónico a [email protected] con capturas/tomas de pantalla si es posible o llame o envíe un mensaje de WhatsApp a nuestra oficina al +1 (828) 926-6100.

First Name
Primer Nombre

Middle Initial
Inicial del Segundo Nombre

Last Name
Apellido

Name as it should appear on certificate (including title and/or degree(s))
Su nombre como debe aparecer en el certificado (incluyendo titulo y/o licenciatura(s))

Email
Correo Electronico

Street Address
Dirección

Street Address Line 2
Dirección Linea 2

City or Town
Ciudad o Pueblo

State or Provence
Estado o Provincia

Zip or Postal Code
Código Postal

Country
País

Home Phone
Teléfono de Casa

Cell Phone
Celular

Work Phone
Teléfono del Trabajo

Co-Attendee's Name
Nombre del Coasistente

Co-Attendee’s name as it should appear on certificate (including title and/or degree(s))
Nombre del coasistente como debe aparecer en el certificado (incluyendo titulo y/o licenciatura(s))

Street Address (If same as Attendee, type "Same")
Dirección. (Si su dirección es la misma del Asistente, ponga "Misma")

Street Address Line 2
Dirección Linea 2

City or Town
Ciudad o Pueblo

State or Province
Estado o Provincia

ZIP or Postal Code
Código Postal

Country
País

Home Phone
Teléfono de Casa

Cell Phone
Celular

Work Phone
Teléfono del Trabajo

ATTENDEE / ASISTENTE
Monday Workshop (Taller del lunes)
$95 for the full day ($95 por el día completo)

Patrick K. Porter, PhD - Taking Your Personal or Professional Health Practice to the Next Level with Brain Fitness / Llevando su práctica de salud personal o profesional al siguiente nivel con la aptitud cerebral Jackie Latimer, RMT, CHT, CCII, MFRT - Face Reading - Learn What the 12 Features of the Face Communicate / Lectura del Rostro: Aprenda lo Que Comunican las 12 Características de la Cara Not Attending / No Asistiré

CO-ATTENDEE / COASISTENTE
Monday Workshop (Taller del lunes)
$95 for the full day ($95 por el día completo)

ATTENDEE / ASISTENTE
Saturday Celebration Banquet (included in Congress registration fee)
Banquete de Celebración del Sábado (incluido en la tarifa de inscripción al Congreso)

Yes, I will attend (Si asistiré) No, I will not attend (No asistiré)

ATTENDEE / ASISTENTE
Entrée choice (if attending)
Elección del plato principal (si asiste)

Fish ~ Gluten Free (Grilled Mahi Mahi with Citrus Butter with Polenta and Wilted Spinach) / Pescado ~ Sin Gluten (Mahi Mahi a la parrilla con mantequilla de cítricos con polenta y espinacas marchitas) Chicken ~ Gluten Free (Stuffed Chicken Roulade Beurre Blanc (white sauce) with Island Rice and Asparagus) / Pollo ~ Sin Gluten (Roulade de pollo relleno Beurre Blanc (salsa blanca) con arroz isleño y espárragos) Vegetarian (Vegetables Wellington – Roasted Seasonal Vegetables with Basil and Mustard Greens wrapped in a light Pastry Crust) / Vegetariana (Verduras Wellington: verduras de temporada asadas con albahaca y hojas de mostaza envueltas en una masa de hojaldre ligera) Vegan ~ Gluten Free (Mushroom Risotto – Shiitake, Cimini, and Trumpet Mushrooms, Arborio Rice and Miso-Mustard-Cashew Cream) / Vegano ~ Sin Gluten (Risotto de champiñones: shiitake, cimini y champiñones trompeta, arroz arborio y crema de miso, mostaza y anacardos)

CO-ATTENDEE / COASISTENTE
Saturday Celebration Banquet (included in Congress registration fee)
Banquete de Celebración del Sábado (incluido en la tarifa de inscripción al Congreso)

Yes, I will attend / Si asistiré No, I will not attend / No asistiré

CO-ATTENDEE / COASISTENTE
Entrée choice (if attending)
Elección del plato principal (si asiste)

If you have additional banquet-only attendees, please list their name(s) and entrée choice.
Si tiene asistentes adicionales solo para el banquete, indique su nombre y la opción de plato principal.

Will you and/or your coattendee need translation from English to Spanish?
¿Necesitarán usted y/o su coasistente traducción del inglés al español?

No Attendee Only / Asistente Solamente Co-Attendee Only / Coasistente Solamente Both Attendee and Co-Attendee / Ambos Asistente y Coasistente

Are You Interested in Becoming a Member of the International College of Iridology, the Professional Association for Iridologists and Being Listed as a Practitioner¿Está interesado en convertirse en miembro del Colegio Internacional de Iridología, la Asociación Profesional de Iridólogos y figurar como practicante?

I Would Like to Become a Member: $125-USA or $155-International / Me gustaría hacerme miembro: $125-EE.UU. o $155-Internacional Renew My Membership: $95 Annually-USA or $125 Annually-Int'l / Renovar mi membresía: $95 anualmente-EE.UU. o $125 anualmente-Int'l I would like more information / Me gustaría tener más información Not at this time / No en este momento

You can make your payment via any of the following methods, we will contact you with instructions:
Usted puede realizar su pago a través de cualquiera de los siguientes métodos, nos comunicaremos con usted para darle instrucciones:

Check or Postal Money order made payable to David J. Pesek (No Fee) / Cheque o giro postal a nombre de David J. Pesek (sin cargo) Zelle (No Fee) / Zelle (sin cargo) Deposit into our Wells Fargo or TD Bank Account (No Fee) / Deposite en nuestra cuenta de Wells Fargo o TD Bank (sin cargo) Credit or Debit Card charged via a PayPal Digital Invoice - Processing fee will be added of 4% US or 5% International / Tarjeta de crédito o débito cargada a través de una factura digital de PayPal: se agregará una tarifa de procesamiento del 4% para EE. UU. o 5% internacional Bank Wire Transfer ~ $15 Incoming wire transfer fee will be added to your total / Transferencia bancaria ~ $15 Se agregará un cargo por transferencia bancaria entrante a su total

Best day(s) and time(s) to reach you during our office hours Mon-Fri 12pm-8pm eastern time
¿Mejores días y horas para comunicarnos con usted durante nuestro horario de oficina de lun. a vier. de 12 p.m. a 8 p.m., hora del este?

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